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THE DATA REQUESTED IN THIS FORM MUST BE COMPLETELY FILLED OUT AND SENT TO THE PATIENT AND NOT THE SAMPLES FOR THE ACTH, PARATHORMON, CD4 – CD8, VIRAL LOAD, SPERM GRAMS AND D-DIMER TESTS.
SEND SUMMARY OF MEDICAL HISTORY FOR BIOPSY EXAMS.
CYTOLOGY, HIV, CULTURES. ACS FOR RUBELLA IgM AND DENGUE IgM.

Service order 1

Paciente 1

Paciente 2

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Garantizo que las muestras cumplen las condiciones para ser procesadas y autorizo a CENTROLAB I.P.S. para realizar las siguientes pruebas de laboratorio y sea facturado para su pago de contado o crédito de acuerdo a los convenios existentes.

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