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LOS DATOS SOLICITADOS EN ESTE FORMATO DEBEN DILIGENCIARSE COMPLETAMENTE ENVIAR AL PACIENTE Y NO LAS MUESTRAS PARA LAS PRUEBAS DE ACTH. PARATOHORMONA. CD4 – CD8. CARGA VIRAL, ESPERMOGRAMAS Y DIMERO D.
ENVIAR RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA PARA EXÁMENES DE BIOPSIAS.
CITOLOGÍA, HIV, CULTIVOS. ACS PARA RUBÉOLA IgM Y DENGUE IgM.

Orden de servicio

Paciente 1

Paciente 2

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Garantizo que las muestras cumplen las condiciones para ser procesadas y autorizo a CENTROLAB I.P.S. para realizar las siguientes pruebas de laboratorio y sea facturado para su pago de contado o crédito de acuerdo a los convenios existentes.

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